بیمارستان فارابی

عود عفونت‌های هرپسی (ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس - HSV و ویروس واریسلا-زوستر - VZV) پس از جراحی‌های چشمی، می‌تواند نتایج مطلوب جراحی را به خطر اندازد و منجر به عوارض جدی بینایی شود. با توجه به شیوع بالای بیماری‌های هرپسی در جامعه، آشنایی چشم‌پزشکان با اقدامات پیشگیرانه و مدیریتی در بیماران مستعد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. به همین دلیل دکتر صادق غفاریان، عضو هیئت علمی گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و بیمارستان فارابی در این جلسه از کنفرانس هفتگی موضوعی را با عنوان Clinical Strategies to Prevent Recurrence of HSV and VZV Following Ocular Surgery بیان کرد.

اهمیت پیشگیری در بیماران هرپسی

ویروس‌های هرپس سیمپلکس (HSV) و واریسلا-زوستر (VZV) پس از عفونت اولیه (تبخال یا آبله‌مرغان)، به صورت نهفته در گانگلیون‌های حسی (مانند گانگلیون تری‌ژمینال) باقی می‌مانند. استرس‌های مختلف، از جمله جراحی، می‌توانند باعث فعال شدن مجدد این ویروس‌ها و بروز علائم چشمی شوند. عود هرپس چشمی (Ocular Herpes) می‌تواند منجر به کراتیت (التهاب قرنیه)، یووئیت (التهاب لایه میانی چشم)، افزایش فشار داخل چشمی، و حتی نکروز حاد شبکیه شود که همگی بینایی را تهدید می‌کنند. بنابراین، اتخاذ تدابیر پیشگیرانه در بیماران با سابقه هرپس چشمی یا سیستمیک، به ویژه قبل و بعد از جراحی‌های چشمی، ضروری است.

پیشگیری از عود ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) پس از جراحی چشم

بیماران با سابقه کراتیت هرپسی (HSV Keratitis) در معرض خطر بالایی برای عود بیماری پس از جراحی‌های چشمی، به خصوص جراحی‌هایی که شامل دستکاری قرنیه یا داخل چشم هستند (مانند جراحی کاتاراکت، پیوند قرنیه، کراس‌لینکینگ قرنیه و جراحی گلوکوم)، قرار دارند.

الف. ارزیابی پیش از عمل:

• سابقه دقیق: از بیمار در مورد سابقه تبخال چشمی، تبخال لب، یا سایر تظاهرات هرپسی سؤال شود.
• معاینه کامل: معاینه دقیق چشم برای بررسی هرگونه نشانه فعال یا غیرفعال هرپس چشمی (مانند اسکار قرنیه، کاهش حس قرنیه).

ب. پروفیلاکسی ضد ویروسی خوراکی:

• اندیکاسیون: هر بیماری با سابقه هرپس چشمی، به ویژه کراتیت هرپسی، که قرار است تحت جراحی چشمی قرار گیرد، باید پروفیلاکسی ضد ویروسی خوراکی دریافت کند.
• داروهای انتخابی: آسیکلوویر (Acyclovir) معمولاً ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز (یا ۸۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز در موارد پرخطرتر). والاسیکلوویر (Valacyclovir) معمولاً ۵۰۰ میلی‌گرم یک یا دو بار در روز (یا ۱۰۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز).

• زمان‌بندی: پروفیلاکسی باید چند روز (۱ تا ۲ روز) قبل از جراحی آغاز شود. معمولاً برای حداقل ۲ هفته پس از جراحی ادامه می‌یابد، یا تا زمانی که التهاب پس از عمل فروکش کند. در برخی موارد، به خصوص در جراحی‌های پیچیده‌تر یا بیماران با سابقه عودهای مکرر و شدید، ممکن است نیاز به ادامه پروفیلاکسی برای مدت طولانی‌تر (چندین ماه) باشد.

در بیماران با کراتیت استرومایی یا یووئیت هرپسی، ممکن است نیاز به دوزهای بالاتر و یا طولانی‌تر پروفیلاکسی باشد. در صورت بروز التهاب شدید داخل چشمی یا عود هرپس پس از عمل، ممکن است علاوه بر داروهای ضد ویروسی، کورتیکواستروئیدهای خوراکی (با احتیاط و تحت پوشش ضد ویروس) نیز لازم باشد.

ج. پایش پس از عمل:

• بیمار باید از نظر علائم عود هرپس (قرمزی، درد، تاری دید، حساسیت به نور، ترشحات، یا ضایعات دندریتیک در قرنیه) به دقت پایش شود.
• آموزش بیمار برای گزارش فوری هرگونه علامت مشکوک به چشم‌پزشک

پیشگیری از عود ویروس واریسلا-زوستر (VZV) پس از جراحی چشم

ویروس واریسلا-زوستر (VZV) عامل بیماری زونا (Herpes Zoster) است. درگیری چشمی زونا (Herpes Zoster Ophthalmicus - HZO) می‌تواند منجر به عوارض چشمی جدی و طولانی‌مدت شود. عود VZV پس از جراحی‌های چشمی نیز یک نگرانی است.

الف. واکسیناسیون:

• واکسن زونا (Shingrix): واکسیناسیون علیه زونا در افراد واجد شرایط (معمولاً بالای ۵۰ سال) به شدت توصیه می‌شود. این واکسن می‌تواند خطر بروز زونا و HZO را به طور قابل توجهی کاهش دهد.
• نکته: در افرادی که سابقه HZO دارند، واکسیناسیون همچنان توصیه می‌شود، اما باید با مشورت چشم‌پزشک و پایش دقیق قبل و بعد از واکسیناسیون همراه باشد.

ب. پروفیلاکسی ضد ویروسی خوراکی (در موارد خاص):

• اندیکاسیون: در بیماران با سابقه HZO که قرار است تحت جراحی چشمی قرار گیرند، به ویژه اگر سابقه عودهای مکرر یا شدید داشته‌اند، ممکن است پروفیلاکسی ضد ویروسی خوراکی (مشابه HSV) در دوره پری‌اپراتیو (قبل و بعد از عمل) در نظر گرفته شود.
• داروهای انتخابی: آسیکلوویر (Acyclovir) ۸۰۰ میلی‌گرم ۵ بار در روز (برای درمان فاز حاد) یا دوزهای پایین‌تر برای پروفیلاکسی. والاسیکلوویر (Valacyclovir) ۱۰۰۰ میلی‌گرم ۳ بار در روز (برای درمان فاز حاد) یا دوزهای پایین‌تر برای پروفیلاکسی. فامسیکلوویر (Famciclovir) ۵۰۰ میلی‌گرم ۳ بار در روز (برای درمان فاز حاد).
• مدت زمان: دوز و مدت زمان پروفیلاکسی باید بر اساس ارزیابی خطر و نوع جراحی توسط چشم‌پزشک تعیین شود.

ج. مدیریت فاز حاد HZO (در صورت بروز):

• درمان فوری ضد ویروسی سیستمیک: در صورت بروز HZO حاد، شروع سریع درمان ضد ویروسی خوراکی (در عرض ۷۲ ساعت از شروع راش پوستی) برای کاهش شدت و مدت بیماری و جلوگیری از عوارض چشمی ضروری است.
• کورتیکواستروئیدهای موضعی و سیستمیک: برای مدیریت التهاب چشمی (مانند کراتیت استرومایی، یووئیت) تحت پوشش ضد ویروس استفاده می‌شوند.

ملاحظات عمومی و رویکرد جامع

• ارزیابی دقیق پیش از عمل: هر بیمار کاندید جراحی چشمی باید از نظر سابقه عفونت‌های هرپسی به دقت بررسی شود.
• پایش دقیق پس از عمل: بیماران باید از نظر علائم عود هرپسی به دقت پایش شوند و هرگونه علامت مشکوک باید فوراً به چشم‌پزشک گزارش شود.
• رویکرد فردی‌سازی: تصمیم برای شروع پروفیلاکسی، نوع دارو، دوز و مدت زمان آن باید بر اساس ارزیابی خطر فردی بیمار (شامل نوع جراحی، سابقه هرپس، شدت عودهای قبلی و وضعیت سیستم ایمنی) اتخاذ شود.
• آموزش بیمار: آموزش بیماران در مورد اهمیت پروفیلاکسی، علائم عود و لزوم مراجعه فوری در صورت بروز علائم، بسیار حیاتی است.
• همکاری بین‌رشته‌ای: در بیماران با نقص ایمنی یا بیماری‌های سیستمیک، همکاری با متخصصان عفونی یا روماتولوژیست می‌تواند مفید باشد.

پیشگیری از عود عفونت‌های هرپسی (HSV و VZV) پس از جراحی‌های چشمی، یک جزء حیاتی از مراقبت‌های استاندارد در چشم‌پزشکی است. با ارزیابی دقیق پیش از عمل، تجویز پروفیلاکسی ضد ویروسی مناسب در موارد اندیکاسیون، پایش دقیق پس از عمل و آموزش جامع بیماران، می‌توان خطر بروز این عوارض جدی را به حداقل رساند و به حفظ بینایی بیماران کمک شایانی کرد. توصیه می کنیم با کلیک روی مطالعه بیشتر فیلم این کنفرانس را نیز تماشا کنید.